Путь лапароскопии, который теперь достиг однократного разреза и роботизированной хирургии, начался с нашего поиска способов снижения хирургической заболеваемости. 1 С тех пор, как были предприняты эти первые шаги, гинекологическая хирургия с использованием минимально инвазивных методов продолжала быстро меняться. Благодаря компьютеризированному дизайну и функциям безопасности, управляемым микрочипом, лапароскопические хирурги зависят от оборудования и должны понимать электромеханические функции инструментов. В этой постоянно меняющейся среде понимание свойств широко используемых хирургических инструментов имеет решающее значение. Основное оборудование для любой лапароскопической процедуры включает в себя: эндоскоп, камеру, источник света, видеомонитор, инфлятор, троакар и хирургические инструменты. Однако существует множество вариаций каждого из них.
Одноразовые или многоразовые?
Экономическая эффективность одноразовых и многоразовых инструментов является предметом споров. Выбор инструмента является многофакторным и зависит от функциональности, надежности и стоимости. Поэтому в большинстве лапароскопических процедур используется комбинация одноразовых и многоразовых инструментов. Обычно используются одноразовые троакары и ножницы, а многоразовыми инструментами могут быть зажимы, коагуляционные шпатели/крючки и иглы. Обычно используемые лапароскопические инструменты описаны ниже.
маточный манипулятор
Они позволяют позиционировать матку и увеличивают операционное пространство. На выбор предлагается несколько маточных манипуляторов: HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi и Clearview® (Endopath). Некоторые из них многоразовые, а некоторые одноразовые. Большинство из них имеют канал для цветных трубок; однако у некоторых (например, у Hulka tenaculum и Pelosi) этот канал отсутствует. С углом 210˚ Clearview имеет наибольший диапазон движения в прямой плоскости. Оси Hulka tenaculum, Spackman и Cohen прямые, что ограничивает диапазон их движений и ограничивает их использование в сложных лапароскопических процедурах. 2
Рисунок 1. Втулки или манжеты троакара различной текстуры.
игла Вереша
Это специально разработанная игла с тупой, подпружиненной внутренней иглой и острой внешней иглой для создания пневмоперитонеума при проведении закрытой лапароскопии. Он доступен в одноразовой и многоразовой форме длиной 12 см или 15 см.
Большинство травм при минимально инвазивных процедурах связаны с введением первичного порта, что приводит к нерешенным спорам о преимуществах различных методов доступа (открытого, закрытого или прямого доступа). Нет никаких доказательств того, что какой-либо отдельный метод лучше предотвращает серьезные сосудистые или висцеральные осложнения, хотя закрытый доступ имеет более высокий риск неудачи. В недавнем Кокрановском обзоре сделан вывод о том, что прямой доступ к кровеносным сосудам сопряжен с меньшим риском травмы по сравнению с использованием иглы Вереша. 3
Троакар/канюля
Они используются для создания небольших каналов через брюшную стенку и доступны в различных текстурах (см. рисунок 1). Одноразовые и многоразовые троакары доступны в различных размерах и имеют следующие общие части:
Острый кончик прорезает путь доступа через брюшную стенку, в то время как тупой кончик раздвигает ткань, чтобы получить доступ к брюшной полости.
Рукав: является рабочим каналом. Гильзу или манжету троакара можно текстурировать на внешней поверхности троакара, чтобы помочь закрепить его на брюшной стенке. У некоторых есть внутренний надувной баллон и пластиковое/резиновое кольцо на конце для фиксации.
Клапаны: Различные системы клапанов предотвращают протечки троакара и позволяют вводить инструменты.
Боковой порт: многие троакары имеют боковой порт, который можно использовать для надувания или выпуска воздуха.
Лапароскопия
Телескопы, используемые в лапароскопии, различаются по размеру от 2 мм до 12 мм. Размер 10мм наиболее часто используется в гинекологии. Как и гистероскоп, лапароскоп можно рассматривать под углом 0°, 30° или 45°. В диапазоне косоглазия линия взгляда направлена в сторону от насадки источника света. Телескоп 0˚ обеспечивает передний вид, соответствующий естественному доступу, и его предпочитает большинство гинекологов. Полезно, если есть менее опытные помощники. Поворот телескопа на 30˚ для расширения поля зрения, подходит для сложных ситуаций. 45-градусный эндоскоп полезен при лапароскопии с одним разрезом, но используется редко. Каждый лапароскоп имеет номер, выгравированный на окуляре, который обозначает угол обзора.
Рисунок 2. Серия захватов.
Размер инструмента
Наиболее распространенный диаметр лапароскопических инструментов составляет 5 мм, но они варьируются от 2-12 мм. Стержни инструментов меньшего диаметра (менее 5 мм) менее жесткие и, следовательно, более гибкие и менее хрупкие, чем более широкие версии. Стандартные инструменты имеют длину от 34-37 см. Для пациентов с ожирением или односторонней лапароскопии полезны инструменты длиной 45 см.
неэнергетическое оборудование
Большинство лапароскопических инструментов предлагают только четыре степени свободы движения: внутрь/наружу, вверх/вниз, влево/вправо и вращение. Кроме того, некоторые устройства, называемые артикуляционными/вращающимися инструментами, имеют углы на концах, что особенно полезно для триангуляции при лапароскопии с одним разрезом. 4
Захваты и ножницы обычно имеют изолированную оболочку, центральное рабочее устройство, рукоятку и возможность поворота рабочего конца.
Рукоятка с петлей похожа на традиционную рукоятку с петлей на большинстве иглодержателей, используемых в открытой хирургии. Они могут располагаться на одной линии или под углом 90 градусов к рабочей оси. Некоторые ручки попадают между ними:
Пистолетная рукоятка позволяет интегрировать несколько функций; и
Коаксиальная рукоятка находится на оси инструмента.
Ручки имеют различные типы храповиков, которые обеспечивают механизм блокировки.
Обычно используются ножницы с изогнутыми кончиками, как у Метценбаума. Большинство эндоскопических ножниц также можно прикреплять к электрохирургическим устройствам. Ножницы выпускаются с различными наконечниками.
Захватные челюсти (см. рис. 2) могут быть одностороннего действия (одна неподвижная и одна подвижная) или двойного действия (обе подвижные). Губки одинарного действия закрываются с большей силой, что идеально подходит для таких инструментов, как игловодители. Двойное действие открывает челюсти шире, поэтому они лучше подходят в качестве инструментов для диссекции. Существует множество вариантов захватов с различными свойствами поверхности на внутренней стороне губок в зависимости от предполагаемого использования:
Травма: Глубокие зазубрины или заостренные для крепкого захвата.
Нетравматичный: мелко насечка для бережного обращения.
Кроме того, лапароскопический тенакула также доступен с одинарными и двойными зубьями.
Существует несколько типов игловодителей, и выбор во многом зависит от предпочтений хирурга. Нижняя челюсть либо изогнута, либо прямая. Обычно они имеют плоские или мелкозубчатые захватные поверхности, которые позволяют им захватывать иглы со всех сторон. Некоторые иглодержатели (называемые самоустанавливающимися) имеют куполообразные углубления в браншах, которые автоматически ориентируют иглу в вертикальном положении, облегчая захват иглы. Однако углубление может усложнить задачу, если игла должна быть загружена под косым углом. Как упоминалось ранее, игловодители также бывают с различными типами рукояток (например, рукоятка для пальцев, ладонь, пистолетная рукоятка).
Фиброидные винты имеют форму зонда со штопором на конце. Они часто используются во время миомэктомии.
Аспирационный ирригатор – это многофункциональное устройство. Большинство используют роговые клапаны, но некоторые используют золотниковые клапаны. Оросительные системы могут приводиться в действие различными механизмами, в том числе напорными мешками или насосами. Сальник, фаллопиевы трубы или кишка могут быть аспирированы с помощью аспирационного зонда, а прикрепленные ткани должны быть осторожно и осторожно разрыхлены.
Аспирационная игла представляет собой иглу калибра 16/22, используемую для аспирации и введения жидкостей.
На выбор есть два типа узловязателей: закрытые и открытые. Оба имеют свои плюсы и минусы.
энергетическое устройство
Источники энергии включают монополярное, биполярное, усовершенствованное биполярное, гармоническое, комбинирующее и измельчающее оборудование. Монополярные устройства обычно используются для рассечения влагалищной манжеты во время абляции эндометриоза и лапароскопической гистерэктомии. Можно использовать различные типы монополярных крючков и шпателей, а большинство ножниц имеют насадки для крепления монополярных электродов.
Биполярные устройства содержат непрерывную форму волны электрического тока между челюстями, что снижает вероятность повреждения прилегающих тканей. Они обеспечивают герметизацию тканей и гемостаз за счет термической коагуляции, хотя и не обладают режущей способностью. Классическим биполярным устройством являются биполярные щипцы Клеппингера. В настоящее время существует несколько типов биполярных устройств, многие из которых представляют собой захватные устройства. 5
Хирургическая разработка энергетических устройств, особенно с передовыми биполярными возможностями, была в центре экспоненциального роста лапароскопической хирургии. Часть растущей популярности этих устройств связана с тем, что теперь они иногда используются в открытой хирургии и даже во влагалищной хирургии. 6
Биполярные устройства, такие как LigaSure™, Gyrus PKS™ и EnSeal®, обеспечивают гемостаз в сосудах диаметром до 7 мм. Они обеспечивают низкое напряжение, имеют обратную связь на основе импеданса для изменения подаваемой энергии и регулируют температуру ткани ниже 100 градусов. Подаваемая таким образом биполярная энергия денатурирует коллаген и эластин в стенке сосуда. Денатурированная ткань, противостояние ткани и давление изолируют стенку сосуда в процессе, называемом коагуляцией соединения. Эти устройства уменьшают тепловое распространение, обугливание и прилипание по сравнению с обычными биполярными инструментами. Однако некоторые из этих устройств требуют специального электрохирургического оборудования и являются дорогостоящими. 7
LigaSure (Covidien) обеспечивает непрерывную биполярную форму волны со встроенным режущим механизмом. GyrusPK (Gyrus ACMI) обеспечивает импульсную биполярную форму волны, которая позволяет охлаждать ткань и наконечник устройства в фазе отключения энергии, но не имеет режущей способности. Enseal (Ethicon) содержит проводящие наночастицы, которые направляют энергию и контролируют температуру между челюстями. Как и LigaSure, он многофункционален с I-Blade™ для разрезания запечатанных тканей.
Гармонические устройства имеют в телефоне пьезоэлектрический кристалл, который преобразует электрическую энергию в ультразвуковую. Эта энергия передается на подвижные лезвия на конце инструмента, заставляя их вибрировать с частотой 55 000 Гц. Кончик устройства механически срезан с некоторой степенью коллатеральной термической коагуляции для гемостаза. Активный ток в тканях отсутствует. Преимущество гармонических устройств в том, что они холоднее (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
